MENTAL HEALTH REQUEST

Please fill in this confidential form.

*MENTAL HEALTH REQUEST FORM

A staff member will reach out to you
using your preferred contact method.

Are you or someone else feeling suicidal?
Please call a suicide hotline immediately.

**IF THIS IS AN EMERGENCY,
PLEASE CALL 911 IMMEDIATELY**

CALIFORNIA YOUTH CRISIS LINE

www.youthcrisisline.org

1.800.843.5200 - 24 Hours / Bilingual

LOS ANGELES COUNTY
DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH

dmh.lacounty.gov

1.800.854.7771 - 24 Hours / Bilingual

SOLICITUD DE SALUD MENTAL

Por favor complete este formulario confidencial.

*MENTAL HEALTH REQUEST FORM

Un miembro del personal se comunicará con usted
mediante su método de contacto preferido.

¿Usted o alguien más está pensando cometer suicidio?
Llame a una línea directa de suicidio inmediatamente.

**SI SE TRATA DE UNA EMERGENCIA,
LLAME AL 911 DE INMEDIATO** 

 LÍNEA DE CRISIS JUVENIL DE CALIFORNIA

www.youthcrisisline.org

1.800.843.5200 - 24 Hours/Horas - Bilingual

DEPARTAMENTO DE SALUD
MENTAL DEL CONDADO DE LOS ÁNGELES

dmh.lacounty.gov

1.800.854.7771 - 24 Hours/Horas - Bilingual